新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ愈来愈快延揽《SGLT2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚放射治疗2M-哮喘的确诊实践所读器皿》说明［J］. 里国五年制病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：湖南大学毛脉该医院

互联译者：李舍予，副院长，学士学位学士学位导师

译者请扫描文章下方二维码,或点击Facebook：www.chinagp.net

近年来，汞-协同转运细胞2（SGLT-2）衍生器皿和小肠高心血管素样肽-1（GLP-1）受质对乙酰氨基酚作为两种新M-降糖制剂，被多项大样本高密度高血压检验声称其独立于降糖关键作用的缺血特质及大肠脏庇护所关键作用。在此文化背景下，BMJ周刊社、国际间所读器皿制订机构MAGIC结论环境庇护所基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学毛脉该医院独自发起针对全球2M-哮喘病人的《SGLT2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚放射治疗2M-哮喘的确诊实践所读器皿》（以下简称愈来愈快延揽）制订。该所读器皿依据BMJ愈来愈快延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和通用流程，以病人实用价值为所读器皿出发点，召集来自全球十余个东欧国家大肠上腺、大肠内、五年制病理学、老年病理学等确诊病理学植物种学研究员和新方法学家编制确诊原因研议照护策略，并与国际间顶级结论合成团队采集最佳循证病理学结论。该所读器皿的移动特质可视化的结论和延揽呈现新方法为确诊实践里的医患联合协调包括了可能才会，而这些新方法和贴近确诊的协调的系统恰可能才会对里华民族五年制心理医生的2M-哮喘照护包括务实的借助。

1、愈来愈快延揽对SGLT-2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚适用的建议

本愈来愈快延揽适用范围于确诊心理医生接诊2M-哮喘病人时，疑虑是否是开业SGLT-2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚的确诊场景。在愈来愈快延揽里，这两种制剂的自由选择不便依赖于心血管或血浆氧水平，而在于曲率半径缺血特质及大肠癌因后果，根据病人5年左右引发缺血特质、大肠癌因及幸存者后果展开得出结论，全面特质正确本品。愈来愈快延揽强调，应将优先选用经本地资料实验者的满足确诊均需要的2M-哮喘后果得出结论模M-展开曲率半径后果评估（例如里华民族可参考China-PAR模M-）。而当没有非常适合的后果得出结论模M-或模M-必定用（如China-PAR模M-计算较为精细，如无新方法借助很难在手术室场景换用）时，愈来愈快延揽根据确诊心理医生习惯，制订了改良版后果分层。

无根基哮喘及慢特质大肠癌，且心大肠生命危险环境因素较不及（不不及3个）

无根基哮喘及慢特质大肠癌，且心大肠生命危险环境因素较少（3个以上）

已确诊根基哮喘（仅限于冠心病或殁里），且无慢特质大肠癌〔仅限于测算囊肿滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便大肠脏消化道率≥30 mg/24 h或粪便大肠脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢特质大肠癌，且无哮喘

同时确诊哮喘和慢特质大肠癌

心大肠生命危险环境因素仅限于青年人人（年岁>60岁）、男特质、高危族英裔（亚英裔、非洲英裔和巴伦西亚英裔）、缺血特质或大肠癌因家族史、正试图抽烟、多酚异常、心血管遏制不完美及心血管遏制不完美。其里多酚、心血管和心血管遏制不完美可参考如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞朝天（HDL-C）6.5%为心血管遏制不完美，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管遏制不完美。

愈来愈快延揽对于无根基哮喘及慢特质大肠癌的2M-哮喘病人根据是否是不及3个心大肠病因生命危险环境因素展开区分：≤3个心大肠生命危险环境因素的第三组倾向于那些不具略低于心大肠后果的2M-哮喘病人，而>3个生命危险环境因素的第三组愈来愈倾向于那些心大肠后果高于略低于后果，却低于心大肠病因二级预防特质的病人。

在确认人群后，愈来愈快延揽分别说明了5条延揽发表意见：

在无根基哮喘及慢特质大肠癌且心大肠生命危险环境因素较不及的2M-哮喘病人里，在疑虑是否是加用SGLT-2衍生器皿或GLP-1受质对乙酰氨基酚时，应将与病人适当争论其后果和预见，但不正因如此延揽SGLT-2衍生器皿或GLP-1受质对乙酰氨基酚（过强延揽）。

在无根基哮喘及慢特质大肠癌且心大肠生命危险环境因素较少的2M-哮喘病人里，应将与病人适当争论后果和预见，延揽疑虑适用SGLT-2衍生器皿（过强延揽），而不正因如此延揽GLP-1受质对乙酰氨基酚（过强延揽）。

在患有缺血特质或大肠脏根基病因之一（而非同时患哮喘或慢特质大肠癌）的病人里，应将与病人适当争论后果和预见，延揽疑虑适用SGLT-2衍生器皿或GLP-1受质对乙酰氨基酚之一（过强延揽）。

在同时患有缺血特质及大肠脏根基病因的病人里，正因如此延揽SGLT-2衍生器皿（强延揽），在与病人适当争论后果和预见后，也可延揽疑虑适用GLP-1受质对乙酰氨基酚（过强延揽）。

当病人均需在SGLT-2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚相互间毫无疑问自由选择时，疑虑到GLP-1受质对乙酰氨基酚的后果及预见，相当多是其给病人所引致的适用承担（现今里华民族主要医保报销区域的GLP-1受质对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），愈来愈倾向于适用SGLT-2衍生器皿，但该要求比如说均需要在与病人适当争论后果和预见后毫无疑问（过强延揽）。

“强延揽”所指插手（这里所指两种新M-降糖制剂）所造成的后果和预见的差异特质较为明确，明显反对本品（或不本品），在大多数情形下大多数病人均才会自由选择适用（或不适用）该插手。这时，确诊心理医生仅均需简单参考本品的意在、后果和预见以及均需注意即可。仅当确诊心理医生推测一些多种不同情形，或病人相当多提出一些确实的疑虑时，可能才会不建议该延揽发表意见。

“过强延揽”则所指插手所造成的后果和预见并非十分明确，其衡量标准长短。例如有些病人对终末期大肠病慢特质透析的生活状态相当多不能接受，而对幸存者的接受程度反而很高。同时另一些病人则相反。这种差异特质被称为病人的实用价值观或偏好。这时，均需要确诊心理医生将制剂的后果和预见接收者客观地告知病人，使其在心理医生的所指导下信念地毫无疑问符合自己要求。这一流程被称为医患联合协调——心理医生在这一流程里除了关注病人的协调本身，务必要认真询问病人毫无疑问这一协调的先前，必需病人毫无疑问的协调适当信念，而非基于不适当接收者或多种不同情感。

SGLT-2 衍生器皿和 GLP-1 受质对乙酰氨基酚确诊应将用方向上

2、确诊心理医生如何展开确诊协调 当确诊心理医生疑虑是否是在2M-哮喘病人不言而喻用SGLT-2衍生器皿或GLP-1受质对乙酰氨基酚里的一种时——相当多是当心血管遏制不佳，或病痛出现推移时（如新确诊了冠心病或推测粪便大肠脏消化道率增大或eGFR下降）——确诊心理医生应将适当疑虑开业这两种制剂的后果和预见。预见多方面： （1）SGLT-2衍生器皿对病人所造成的预见仅限于幸存者、非致死特质癌症、大肠衰竭（均需要透析）、因高血压就医和致使高心血管的后果降低，同时可能才会造成近2 kg的质密度下降。 （2）GLP-1受质对乙酰氨基酚的预见与SGLT-2衍生器皿相似，但对高血压就医的庇护所较过强，而愈来愈可能才会减不及非致死特质殁里的后果，质密度平均减不及近1.5 kg，生活密度也有一定增加。 安全特质多方面： （1）SGLT-2衍生器皿也可能才会造成生殖道接种后果成倍增大，男特质生殖道接种多半为炎，而在异特质恋为炎。 确诊心理医生应将适当评估适用该制剂后引发生殖道接种的后果，并提前采取预防特质措施。 例如保证每天不不及于1次的才会消毒。 如果引发遭人生殖道接种的表现，必定否认，应将幸而到该医院就诊。 （2）适用SGLT-2衍生器皿的病人也有很小的几率引发哮喘酮症酸里毒。 应将注意SGLT-2衍生器皿系统特质的酮症或酮症酸里毒，病人心血管多半无明显升高（随机心血管<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不才会引致致使损害。 但应将注意提醒病人因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或均需要术前禁食禁饮，则均需要根据情形疑虑是否是均需暂停SGLT-2衍生器皿的适用，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因心血管不高而排除酮症的可能才会特质。 一旦引发血酮或粪便酮升高，则根据情形采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合器皿营养。 但在疑虑到SGLT-2衍生器皿系统特质酮症或酮症酸里毒引发后果很低，且很不及引致致使后果，因此对于大多数低后果病人无均需减不及SGLT-2衍生器皿的适用。 （3）另外一些植物种学研究曾报告SGLT-2衍生器皿可能才会引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增大截肢的后果，但在本愈来愈快延揽系统特质的系统评价里并未得到声称，现今尚不足以如此一来影响确诊协调。 （4）2M-哮喘病人适用GLP-1受质对乙酰氨基酚的主要疑虑为引发不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受质对乙酰氨基酚系统特质胃肠道不良化学反应将可能才会通过减不及进食，进而改善病人减重和降糖的，但确诊心理医生在消除病人对本品后引起进食减不及而“营养不良”的疑虑同时，仍应将重视如此一来影响病人生活密度的胃肠道不良化学反应将，这些不适对于部分病人可能才会引致比哮喘本身愈来愈大的痛苦。 （5）愈来愈快延揽里GLP-1受质对乙酰氨基酚的延揽位置略低于SGLT-2衍生器皿的 一个最主要原因是由于皮射所致的适用承担。 本愈来愈快延揽在平衡后果和预见时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1受质对乙酰氨基酚展开的。 每周1次皮射才会可显著减不及2M-哮喘病人对皮射制剂的反感。 当然，这些疑虑在病人里存在移动特质异质特质，具质协调时应将在适当了解病人的想法后独自毫无疑问协调。 （6）以往植物种学研究曾提出GLP-1受质对乙酰氨基酚可能才会与小肠腺炎、小肠腺癌、朝天道病因和甲状腺滤泡细胞癌的后果增大有关，但这些不良事件引发率很低，且未被高密度系统评价声称。 3、如何适用愈来愈快延揽

愈来愈快延揽的主页版针对确诊心理医生不仅包括了可视化总结新方法（visual summary），还包括了常用医患联合协调的MATCH-IT交互新方法（）。确诊心理医生在打算向病人延揽SGLT-2衍生器皿或GLP-1受质对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互新方法愈来愈快搜索所读器皿延揽发表意见及其依据。这些新方法清晰表达方式，确诊心理医生适用时仍要像朗读现代所读器皿一样，均需要把具质的延揽细节及病人潜在的后果和预见烂熟于心，而后便展开确诊实践。这些新方法相当多非常适合从事非哮喘专植物种的五年制心理医生和都可内植物种心理医生。

当确诊心理医生在手术室或加护接诊某一病人时，首先考虑到目标人群归入，随后出发点到对应将的延揽词条。确诊心理医生可以愈来愈快朗读针对该病人的延揽发表意见，如均需要展开医患联合协调可以点击下面的结论资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种制剂之一所对应将取样的后果和预见。随后的个质化疑虑（individual consideration）里仅限于了关键实践应以（practice issue），所援引确诊心理医生在适用里的具质均需注意和适用小技巧。如借此通过该愈来愈快延揽展开医患联合协调，还可以全面特质点击主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台展开所读器皿搜索。该游戏平台可以搜索所读器皿记事，其里的植物种学研究结论（research evidence）新方法可以包括比较简单的结论资料。而协调辅助（decision aids）新方法可以借助病人愈来愈快愈来愈容易的解释其是否是开业制剂所造成的后果和预见，增大医患沟通效能，使在手术室诊不定加护床旁实现哮喘本品的医患联合协调带进可能才会。

4、如何是非血浆氧和心血管遏制 该愈来愈快延揽和近年来多项确诊实践所读器皿里所换用的“基于曲率半径后果的协调的系统”里，血浆氧和心血管监测造成的借助非常可用。在该愈来愈快延揽里，心血管遏制不懊恼仅作为心大肠病因的生命危险环境因素之一，常用区分无根基哮喘及慢特质大肠癌病人的曲率半径后果归入。那么，血浆氧和心血管遏制是否是就不最主要了呢？这个原因要从两多方面看看。 一多方面，血浆氧“达标”（或称降到个质化遏制目标）作为哮喘放射治疗建议书自由选择依据的地位确实被过强化了。血浆氧近年来已带进哮喘管理工作里最稳定化学反应将心血管几乎遏制的最主要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站几乎不是病人最主要的三站（patient-important outcome，PIO），仅当缺不及PIO时才才会依靠替代三站展开确诊协调。随着大量哮喘缺血特质拮据植物种学研究（CVOT）结果的披露，SGLT-2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚早大量PIO的结论，且并没有推测血浆氧或其他遏制当前对其存在显著如此一来影响。因此，现今所换用的“基于曲率半径后果”的放射治疗策略在循证特质疾病相比基于血浆氧的协调愈来愈为可靠。如果从历史的眼里是非哮喘的监测当前，从过去的粪便糖、平常心血管到现在的血浆氧，其确诊意义均不具阶段特质。这些替代三站的实用价值本身是病理学植物种学研究根据其与PIO的系统特质特质相当多强调的，而随着生命对病理学和生器皿植物种学认识的不断加深，这些替代当前将不断给定，直到PIO可以如此一来所指导确诊协调。确诊心理医生和病人应将随时意识到2M-哮喘的放射治疗意在是通过预防特质癌症改善病人的生活密度，延长病人寿命，心血管遏制本身仅是一种手段，而并非2M-哮喘的放射治疗意在。 另一多方面，PIO为出发点的确诊协调现阶段可以让血浆氧引退世界舞台吗？解法显然是否是定的。本愈来愈快延揽里，仅疑虑到缺血特质、脑血管、高血压和大肠脏等替代三站，而并没有疑虑到哮喘的神经损害、----损害、哮喘系统特质接种和哮喘的急特质癌症。这些哮喘癌症的预防并非不最主要，但仍缺不及一些PIO出发点的结论，而在该愈来愈快延揽里无法质现。疑虑到哮喘及慢特质大肠癌为哮喘最最主要的病因承担来源，在根据该愈来愈快延揽开业或不开业SGLT-2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚后，仍均需检验血浆氧和心血管遏制情形，并参考其他确诊实践所读器皿是否是开业其他降糖制剂或雌激素。 5、其他本品均需注意 愈来愈快延揽还参考了其他实践应以（practice issue）。例如，适用SGLT-2衍生器皿时可疑虑多饮水，以避开口干和预防特质脱水。根据英国食品药品监督管理工作局（FDA）审批规定，恩格列净不使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人早大肠功能衰竭或已在接受透析则不应将继续适用SGLT-2衍生器皿。GLP-1受质对乙酰氨基酚应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚单独适用均不引起低心血管，但如与其他存在低心血管后果的制剂（如雌激素或磺脲类）联用时可能才会才会有低心血管后果。因此，在心血管达标或接近达标的2M-哮喘病人里开业两种制剂之一，则应将注意将有潜在低心血管后果制剂的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚可以有效降低2M-哮喘病人的哮喘及慢特质大肠癌后果，但也存在潜在的后果和本品承担。确诊心理医生应将适当疑虑病人的实际情形及确实偏好，联合制订符合病人的个特质化建议书。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生器皿和GLP-1受质对乙酰氨基酚放射治疗2M-哮喘的确诊实践所读器皿》BMJ愈来愈快延揽为里华民族五年制心理医生在确诊实践里选用这两种制剂包括参考，并可作为医患联合协调的辅助新方法。

植物种学研究员参阅

李舍予，药学，湖南大学毛脉该医院大肠上腺人体内植物种副院长，学士学位学士学位导师。成都市自然植物种学和电子技术杰出代表后备人选（第十三批），湖南大学毛脉该医院里国循证病理学里心循证评价与愈来愈快所读器皿植物种学研究室常委/里国MAGIC里心指派负责人，里华哮喘学才会肥胖症与哮喘学组主任，成都市预防特质病理学才会大肠上腺人体内特质病因相适应分才会常委主任，成都市病理学才会心身病理学专委才会主任，成都市主治医师Association大肠上腺人体内植物种主治医师分才会副官，成都市医促才会甲状腺及甲状旁腺病因专委才会常务主任，成都市医促才会哮喘及人体内特质病因专委才会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文自然植物种学期刊副主编，《里国五年制病理学》周刊青年人副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文自然植物种学期刊审稿人。主持东欧国家自然植物种学基金、成都市植物种技厅植物种研课题等多个植物种研项目，作为第一译者或互联译者在BMJ、Diabetes Care等两岸三地自然植物种学期刊发表文章数十篇，曾作为确诊主席牵头制订国际间哮喘确诊实践所读器皿。

-end-

编辑 | 张小龙